《关于建立完善职工基本医疗保险门诊
共济保障机制的实施方案》政策解读
近日，锡林郭勒盟行政公署办公室印发了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（以下简称《方案》）。现对有关内容解读如下：
一、《方案》出台背景
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和自治区深化医疗保障制度改革的决策部署。2021年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式；12月15日，内蒙古自治区人民政府办公厅印发了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》河北省政府办公厅出台《实施办法》，要求各统筹区制定出台实施细则并于2022年10月1日起全区统一启动实施。按照国家和自治区政策要求和工作部署，结合我盟实际，制定并印发《方案》，推动建立健全可持续的门诊共济保障机制。
二、《方案》出台意义
这次制度改革的核心是门诊医疗费用从原有的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，有三个方面的意义：一是保障模式发生了变化，补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原有的积累式走向了互助共济式；二是提高基金使用效率，将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入，真正用于参保患者特别是老年人身上，用于对医疗服务的支付，通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费、不增加用人单位和个人负担的情况下实施制度转轨，提升制度效能；三是加大了对基层医疗服务的资源优化配置，支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用。
三、《方案》主要内容
（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入统筹基金支付范围。一是起付标准，政策范围内医疗费用年度起付标准为1000元；二是报销比例，在职职工三级医疗机构支付比例65%，二级及以下医疗机构支付比例80%，退休人员支付比例在同级别医疗机构支付比例上增加5个百分点；三是年度最高支付限额，在职职工年度最高支付限额为5000元，退休人员年度最高支付限额为6000元。
（二）改进职工医保个人账户计入办法。自2022年10月1日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费6%全部计入统筹基金。在职职工按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。退休人员个人账户逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户，2023年1月1日起按照2%比例定额划入个人账户。
（三）规范个人账户支付范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。参保人员的配偶、父母、子女间个人账户可共济使用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）做好门诊和住院保障政策的衔接。门诊保障年度最高支付限额纳入本人住院统筹基金年度最高支付限额计算，并做好与住院支付政策的衔接。做好普通门诊和门诊慢性病保障政策的衔接，因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢性病政策支付，超过门诊慢性病报销限额的费用可按门诊统筹政策支付，门诊慢性病自付部分计入门诊统筹起付线计算；治疗其他疾病的门诊费用按门诊统筹政策直接支付。
四、《方案》施行时间
《方案》自2022年10月1日起在盟统筹区范围内施行。
