锡林郭勒盟行政公署办公厅关于印发《锡林郭勒盟城镇职工基本医疗保险盟级统筹实施办法》的通知

各旗县市(区)人民政府(管委会),行署各委、办、局，各大企、事业单位：

　　现将《锡林郭勒盟城镇职工基本医疗保险盟级统筹实施办法》印发给你们，请各地、各有关部门单位认真遵照执行。

　　二0— —年八月一日

锡林郭勒盟城镇职工基本医疗保险

盟 级 统 筹 实 施 办 法

　　第一章  总  则

　　第一条  为进一步提高医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力，提升医疗保险整体保障水平，根据自治区《关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》(内政发〔2009〕57号)及相关政策规定，制定本实施办法。

　　第二条  城镇职工基本医疗保险实行盟级统筹，是指在全盟范围内实现医疗保险政策标准统一、待遇水平统一、经办流程统一和信息系统统一。

　　第三条  盟级统筹初期建立风险调剂金制度，待条件成熟时实行基金统收统支。医疗保险调剂金以旗县市(区)当年应征缴 城镇职工医疗保险费统筹基金为基数，10%上解盟级医疗保险基金财政专户。每年度7月底前，将当年度应上解基金50%部分上解，其余部分年度末上解。

　　第四条  旗县市(区)历年积累的城镇职工医疗保险基金和当年度征缴的城镇职工基本医疗保险基金(扣除当年度上划的调剂金),暂由当地管理。医疗保险经办机构负责本辖区医疗保险业务经办管理。

　　第五条  旗县市(区)完成当年征缴任务后，统筹基金支付出现缺口的，经上级人力资源和社会保障、财政部门批准，可使用当地历年累积结余基金弥补。

　　第六条  旗县市(区)要足额安排财政承担的医疗保险费，对于欠缴的医疗保险费，在盟级统筹实施时清欠完毕，不得发生新的欠费.

　　第七条  本统筹区域内的所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其职工应当参加职二基本医疗保险，由用人单位和职工个人按照政策规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)可以参加职工基本医疗保险，由个人按照政策规定缴纳基本医疗保险费。

　　第二章  医疗保险基金的筹集及构成

　　第八条  医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以职工工资总额为基数，按6%缴纳；职工个人以工资收入为基数，按2%缴纳。缴费基数低于当地上年度职工年平均工资 60%的，按当地上年度职工年平均工资的60%缴纳；缴费基数高于当地上年度职工年平均工资300%的，按当地上年度职工年平均工资的300%缴纳。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从工资中代为扣缴。灵活就业人员以当地上年度职工年平均工资的60%为缴费基数，按8%由个人缴纳基本医疗保险费。

　　第九条  城镇职工大病互济医疗保险筹资标准为70元，其中：用人单位缴纳35元，个人缴纳35元。灵活就业人员大病互济医疗保险费70元全部由个人缴纳。

　　第十条  医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分： 一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

　　(一)个人账户构成：用人单位缴纳的医疗保险费按本人缴费基数的1.5%划入个人账户；灵活就业人员按本人缴费基数的3.5%划入；退休人员以本人养老金为基数按3.6%划入。

　　(二)统筹基金构成：医疗保险基金除划入个人账户外，其余部分作为统筹基金。

　　第十一条  个人账户中的本金和利息为参保人员个人所有，个人账户基金只能用于医疗支出，结余滚存使用。参保人员死亡后，其个人账户的基金余额一次性结清或由法定受益人或指定受益人继承，其缴纳的医疗保险费统筹部分并入医疗保险统筹基金。

　　第三章  医疗保险待遇

　　第十二条  参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

　　本办法实施前已办理退休手续并参加城镇职工基本医疗保险的人员按原规定执行。

　　离休人员、老红军和文革中致残的全残人员医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇按《锡林郭勒盟优抚对象医疗保障实施细则》有关规定执行。

　　第十三条  一个年度内医疗保险统筹基金起付标准：

　　(一)三级医院为600元、二级医院为400元、二级以下医院为200元；

　　(二)本年度内第二次住院起付标准在首次住院起付标准基础上降低10%,以后不再降低；

　　(三)“文革基残”人员，起付标准在原有基础上降低10%;住院医疗费个人负担比例较同等条件人员降低2%。

　　第十四条  统筹基金支付比例

　　医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，按“分段计算、累加支付”的办法按以下比例支付：

　　第十五条 一个年度内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为18万元。 一个年度内的大病互济医疗保险基金最高支付限额为6万元。在基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费，由大病互济医疗保险基金支付符合规定医疗费的90%。

　　第十六条  医疗保险统筹基金不予支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的；

　　(二)应当由第三人负担的；

　　(三)应当由公共卫生负担的；

　　(四)在境外就医的。

　　第十七条 凡具备条件的地区必须实行医疗费直接结算。应自由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。没有直接结算的地区，参保人员住院发生的医疗费先由个人垫付，然后由单位(或个人)出院后持有效票据和《职工医疗保险手册》等相关资料，到参保地医疗保险经办机构办理报支手续。

　　第四章  转诊转院管理

　　第十八条  盟内各地区定点医疗机构确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗有困难需转外地治疗的，经定点医疗机构出具转诊转院证明，经所在地区医疗保险经办机构审核后方可到盟外指定医疗机构就医，符合统筹基金支付范围内的费用，个人首先负担10%后，按统筹区域内就医报支的有关规定支付。

　　第十九条 参保人员自愿转往盟外非指定公立医疗机构或未经定点医疗机构出具转诊转院证明的，经所在地医疗保险经办机构审核同意后，符合统筹基金支付范围内的费用，个人负担20%后，再按统筹区域内就医报支的有关规定支付。

　　第二十条 参保人员在国内因公出差或探亲期间患疾病需住院治疗，必须到当地公立医院就诊，并及时与参保地区医疗保险经办医疗机构联系备案，医疗费用凭有效票据、诊断书及用人单位公出证明、公出报销单据等有关材料办理报销手续，探亲期间患疾病需提供当地社区的有关证明，报支标准按本办法第十九条的规定执行。

　　第二十一条  长期异地居住的退休人员和单位派驻盟外的参保人员，由所在单位(没有单位的由个人)填写《锡林郭勒盟医疗保险异地居住就医申请表》,可选择2-3家经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构，报所在地区医疗保险经办机构批准备案。参保人在其指定医疗机构发生纳入医疗保险范围的医疗费用按统筹区域内就医报支的有关规定支付。

　　第二十二条  未经所在参保地医疗保险经办机构核准，自行到盟外医疗机构住院的医疗费统筹基金不予支付。

　　第五章  监督与管理

　　第二十三条  人力资源和社会保障部门负责对医疗保险工作组织领导和监督指导，强化社会保险稽核和劳动保障执法工作。医疗保险经办机构建立健全内控机制，规范业务流程，提高基金抗风险能力。

　　第二十四条  地税部门加大征缴力度，确保医疗保险费应收要收。人力资源和社会保障、财政、审计部门要定期对医保基金的收支及结余情况进行监督检查，确保基金运行安全。

　　第二十五条  加强医疗保险信息化管理，全盟医疗保险数据统一纳入社会保险信息系统数据库进行管理，实行社会保险统一申报，统一核定，实现医疗保险管理科学化、规范化。

　　第二十六条  参保人员有权对医疗保险政策执行和基金运营情况进行监督，有权向用人单位和医疗保险经办机构查询本人的个人账户资金情况。

　　第二十七条  医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　(一)未履行医疗保险法定职责的；

　　(二)未将医疗保险基金存入财政专户的；

　　(三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

　　(四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

　　(五)有违反医疗保险法律、法规的其他行为的。

　　第二十八条  定点医疗机构、定点零售药店等服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金，解除服务协议，依法吊销有关人员执业资格并按《中华人民共和国社会保险法》相关规定予以处罚。