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职工基本医疗保险门诊共济保障 实现互助共济“新”功能

访谈时间: 2023年3月14日

访谈嘉宾: 锡林郭勒盟医疗保障局党组成员、副局长 玉花

访谈简介: 2022年10月1日起,我盟正式启动实施了职工基本医疗保险门诊共济保障机制,参保职工发现,去医院看门诊就医购药能报销了,提升了医疗保障待遇;但是与此同时,自己个人医保账户里的资金减少了,也让一些人有点疑惑。职工医保门诊共济保障机制改革意义何在,参保人的权益是否受到影响?现将我盟职工基本医疗保险门诊共济保障政策进行解读。

访谈实录

嘉宾:

我盟门诊共济一个自然年度内,起付标准为1000元,三级定点医疗机构支付比例为在职职工65%,退休人员70%;二级及以下定点医疗机构支付比例为在职职工80%,退休人员85%;年度最高支付限额,在职职工为5000元、退休人员为6000元。

主持人:

此次门诊统筹制度改革带来哪些变化?

嘉宾:

门诊统筹制度建立前,我们去医院门诊就医,产生的药品和化验、CT、X光等检查费用都不能报销,只能自己刷医保卡或现金支付。门诊统筹制度建立后,我们再去医院门诊就医,以前不能报销的药品、医用耗材和医疗服务项目,可以进行医保报销了。参保职工凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构就诊,发生的符合政策的普通门诊医疗费用,在医疗机构直接结算,参保患者只需结清个人自付部分,个人自付部分可由本人个人账户(或家庭共济账户)或现金支付。

主持人:

哪些人可以享受职工医保门诊统筹待遇?

嘉宾:

凡是参加了我盟职工基本医疗保险的人员,包括在职职工、退休人员和灵活就业人员,都可以享受我盟职工医保门诊统筹待遇。

主持人:

职工医保门诊统筹的待遇标准是如何确定的?

主持人:

异地就医可享受门诊统筹待遇吗?

嘉宾:

区内异地开通门诊统筹联网直接结算的定点医疗机构,门诊就医费用可直接进行结算;区外异地开通门诊统筹跨省异地就医联网直接结算的定点医疗机构,经医保备案后可直接进行结算,起付标准和报销比例与盟内待遇标准一致。

主持人:

已有慢性病的患者,如何享受门诊统筹?

嘉宾:

慢性病参保患者,门诊慢性病就医购药费用,首先按门诊慢性病政策支付,超过门诊慢性病报销限额的费用再按门诊统筹政策支付,门诊慢性病自付部分计入门诊统筹起付线计算。例如:一年内,高血压患者慢性病购药花费了3000元,医保报销了2000元后,剩余的1000元直接计入门诊统筹起付线计算,年内再次就医购药不再计算起付线,可以直接按门诊统筹支付比例进行报销了。